Приложение 2. Форма заявления о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников"

Форма заявления о предоставлении порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

                                      Главе города Глазова

                                      ______________________________

от____________________________________

(полное наименование организации -

                                      ______________________________

для юридических лиц,

                                      ______________________________

Ф.И.О. - для физических лиц,

                                      ______________________________

                                      телефон: д.___________________

                                               р.___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  порубочный  билет, разрешение на пересадку деревьев и

кустарников   (новая  посадка  зеленых  насаждений)  на   территории

муниципального  образования  "Город Глазов"  (нужное    подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(порода и количество, шт.)

на объекте:_________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование объекта)

расположенном по адресу:____________________________________________

____________________________________________________________________

(местоположение объекта)

Обоснование вырубки, пересадки причина:_____________________________

____________________________________________________________________

Возмещение  ущерба за  вырубку  зеленых насаждений определить в виде

оплаты восстановительной стоимости  вырубленных зеленых насаждений в

бюджет города Глазова,  высадки  зеленых  насаждений  на  территории

города Глазова  пропорционально  их  восстановительной    стоимости.

(нужное подчеркнуть)

Приложение (согласно пункту 9 настоящего регламента):

                                      Подпись заявителя:

                                      Дата:

СОГЛАСИЕ:

В соответствии  с федеральным законом от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  согласен /согласна  на   бессрочную, смешанную

обработку   указанных  мной  персональных  данных,  включая    сбор,

систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных   данных   в    Управлении  архитектуры и

градостроительства    Администрации   города Глазова (427620, УР, г.

Глазов, ул. Энгельса, 18)  в целях   совершения  действий   по моему

заявлению.

Мне известно, что я могу отозвать данное согласие путем подачи

письменного заявления в Управление архитектуры и градостроительства

Администрации города Глазова.

"________" ___________________ 20_____ года

_______________________       ________________________________

        подпись                     расшифровка подписи