Приложение. Регламент информационного взаимодействия при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики

Приложение

Регламент
информационного взаимодействия при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики
(утв. приказом М3 УР и ТФОМС УР от 14 марта 2017 г. N 6/108)

1. Общие положения

1.1 .Настоящий Регламент информационного взаимодействия при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики (Регламент) разработан в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11.11.2012 года N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и от 25.01.2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 года N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 года N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи" и от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" (далее - Общие принципы).

1.2. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования на всех этапах прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.

1.3. Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация определенных групп взрослого населения, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

1.4. Настоящим Регламентом устанавливается порядок информационного взаимодействия участников ОМС на всех этапах прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.

1.5. Гражданин проходит профилактические мероприятия в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь по месту прикрепления.

1.6. Информационный обмен осуществляется с соблюдением требований по защите персональных данных посредством Корпоративной сети передачи данных ТФОМС УР на основе организованного ТФОМС УР Единого информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами ТФОМС УР персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1.7. Способы передачи и структуры файлов информационного обмена определяются Общими принципами и Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики (утвержден приказом ТФОМС УР от 29.01.2016 года N 28) (далее - Порядок).

2. Термины и определения

2.1. Для целей Регламента используются следующие понятия:

Минздрав Удмуртии - Министерство здравоохранения Удмуртской Республики;

ТФОМС УР - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики;

РМИАЦ М3 УР - БУЗ УР "Республиканский медицинский информационно-аналитический центр М3 УР";

СМО - Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики;

МО - Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики и оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению;

ЕИР - Единый информационный ресурс;

PC ЕРЗ - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Ведение PC ЕРЗ осуществляет ТФОМС УР в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ;

ЦС ЕРЗ - центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

КСПД - корпоративная сеть передачи данных ТФОМС УР;

ViPNet - защищенный канал электронной связи КСПД;

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера, проводящий телефонный опрос застрахованных лиц по результатам прохождения профилактических мероприятий;

Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении ими профилактических мероприятий и предоставлении информации в ТФОМС УР, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования;

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на анализ результатов профилактических мероприятий, контроль выполнения рекомендаций и назначений по результатам 1 и 2 этапов профилактических мероприятий и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

Прикрепленное застрахованное лицо - лицо, застрахованное по ОМС на территории Удмуртской Республики согласно данным PC ЕРЗ и зарегистрированное в установленном порядке МО по месту фактического проживания или на основании заявления о выборе медицинской организации в рамках Регламента учета прикрепления застрахованных лиц для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики (утвержден приказом Минздрава УР и ТФОМС УР от 07.08.2015 года N 322/267).

3. Порядок информационного взаимодействия при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики

3.1. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (Участники) являются:

- Минздрав Удмуртии;

- ТФОМС УР;

- РМИАЦ М3 УР;

- СМО;

- МО;

- Застрахованное лицо, подлежащее прохождению профилактических мероприятий в текущем году.

3.2. РМИАЦ М3 УР обеспечивает техническое сопровождение программного обеспечения в МО по обработке сведений о лицах, из числа выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий.

3.3. Минздрав Удмуртии утверждает сетевой план-график проведения профилактических мероприятий на текущий календарный год с помесячной разбивкой и направляет его в МО и в ТФОМС УР (в разрезе медицинских организаций) в срок до 1 января.

МО средствами ЕИР направляют в ТФОМС УР по ViPNet в срок не позднее 31 января текущего года сведения о лицах, из числа выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в МО на текущий календарный год (Сведения).

3.4. ТФОМС УР в течение 5 рабочих дней с момента предоставления МО сведений, на основании PC ЕРЗ, осуществляет автоматизированную обработку полученных от МО сведений, в целях:

- идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

- подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от МО сведений направляются в МО средствами ЕИР.

3.5. МО в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами ЕИР вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в СМО Сведения с учетом результатов идентификации, распределенные поквартально в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных МО на основании заключенного договора.

3.6. МО обеспечивает в срок до 5 рабочих дней с момента получения протокола размещает на ЕИР:

- графики плановых выездов мобильных бригад для проведения профилактических мероприятий, проживающих в отдаленных районах (территориях), и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами.

- информацию о специально выделенных днях для прохождения профилактических мероприятий или отдельных видов исследований.

3.7. МО при формировании плана проведения профилактических мероприятий учитывает пол, возраст, дату рождения застрахованных лиц, сезонность, график отпусков медицинского персонала (в том числе учебные отпуска).

3.8. МО обеспечивает возможность записи для прохождения пациентами профилактических мероприятий посредством интернет обращения, при личном обращении гражданина в поликлинику (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи (многоканальный телефон, выделение отдельного номера).

3.9. СМО в случае невыполнения МО обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует ТФОМС УР о перечне МО, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки не позднее 15 февраля текущего года.

3.10. ТФОМС УР обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет в Минздрав Удмуртии перечень МО, не предоставивших Сведения в установленные сроки для принятия управленческих решений.

3.11. МО средствами ЕИР ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию Сведений и предоставляет данные в СМО о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в МО на текущий квартал и сведения о гражданах, не прошедших 1 этап профилактических мероприятий согласно спискам предыдущего квартала.

3.12. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных МО в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах (посредством SMS- сообщений, телефонной и почтовой связи) о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в МО, к которой они прикреплены, согласно плана профилактических мероприятий.

3.13. СМО не позднее следующего дня после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об индивидуальном информировании застрахованных лиц на ЕИР.

3.14. ТФОМС УР осуществляет контроль представления СМО информации об индивидуальном информировании застрахованных лиц на ЕИР, а также контроль (ежемесячно, в срок до 20 числа текущего месяца) информирования граждан СМО.

3.15. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется СМО в течение 15 рабочих дней с момента получения от МО необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.

3.16. Страховой представитель 2 уровня по итогам квартала в срок до 15 числа первого месяца, следующего за отчетным кварталом, организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в МО для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.

3.17. Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме (Приложение 1 к настоящему Регламенту) телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения МО мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

3.18. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса СМО доводит до МО и ТФОМС УР в срок до 15 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом. Форма передаваемой информации приведена в Приложении 2 к настоящему Регламенту.

3.19. ТФОМС УР обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в Минздрав Удмуртии для принятия необходимых решений (изменение графика работы МО, формирование мобильных медицинских бригад, проведение разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).

3.20. МО по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий по форме и в сроки, определенные Порядком

3.21. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и не прошедших 2 этап профилактических мероприятий, в том числе отказавшихся от прохождения по результатам опроса.

3.22. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в МО для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

- при отсутствии информации об обращении в МО для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в МО для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа в течение 15 рабочих дней месяца, следующего за отчетным кварталом;

- осуществляет анализ работы МО по показателю полноты охвата в 3- месячный срок 2 этапом профилактических мероприятии лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

3.23. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально в течение 15 рабочих дней месяца, следующего за отчетным кварталом, по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

- не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;

- прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.

3.24. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня представляются страховым представителям 3 уровня.

3.25. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в МО, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в МО в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

3.26. МО по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с Порядком.

3.27. Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдения законодательства РФ по обработке персональных данных.

3.28. МО обеспечивает на безвозмездной основе доступ страховых представителей в МО для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания профилактических мероприятий.

3.29. МО представляет СМО и размещает на официальном сайте МО в целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих профилактическим мероприятиям:

- график работы МО при проведении профилактических мероприятий

- порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении профилактических мероприятий

- телефон ответственного лица МО, отвечающего за эффективное взаимодействие со СМО.