Приложение N 1. Анкета для телефонного опроса застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, с уточнением причин отказа

Приложение N 1
к Регламенту информационного взаимодействия
при организации прохождения застрахованными
лицами профилактических мероприятий в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Удмуртской Республики

Анкета
для телефонного опроса застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, с уточнением причин отказа
(утв. приказом М3 УР и ТФОМС УР от 14 марта 2017 г. N 6/108)

N п/п	Вопрос	вариант ответа
1	Знаете ли Вы о возможности пройти диспансеризацию в поликлинике по месту Вашего обслуживания в этом году?	Да	Нет
2	Знакомы ли Вы с целями и задачами диспансеризации, а также с объемом исследований и осмотров врачей, который Вам необходимо пройти в рамках диспансеризации?	Да	Нет
3	Назовите причины отказа от прохождения диспансеризации:
3.1	Считаете себя абсолютно здоровым и не считаете прохождение диспансеризации нужным для себя	Да	Нет
3.2	Вы и так знаете об имеющихся у Вас хронических заболеваниях, Вы регулярно следите за своим здоровьем, информированы о методах профилактики, регулярно проводите лечение, назначенное врачом	Да	Нет
3.3	Вы состоите на диспансерном наблюдении в поликлинике	Да	Нет
4	Вас удовлетворяет организация проведения диспансеризации в Вашей медицинской организации? Если нет, то:	Да	Не*
4.1.	Неудобный график работы поликлиники	Да	Нет
4.2.	Необходимо многократно посещать поликлинику для проведения анализов и исследований	Да	Нет
4.3	Не выделен отдельный прием для диспансеризации в поликлинике	Да	Нет
5	Трудности со стороны работодателя	Да	Нет
6	Другие причины (указать какие)
7	В какой квартал текущего года Вам удобно пройти диспансеризацию?