Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 14
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике
Информация об объемах скорой медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС в 20__ году
___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Установленное количество вызовов на 20__ год, с 1 января (решение Комиссии от _________ 20__) |
Уточненное количество вызовов на 20__ год (решение Комиссии от ______) |
Принято к оплате вызовов на 01.__.20__ г. |
Предложения об изменении установленного количества вызовов ("+", "-") |
Обоснование увеличения, уменьшения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Главный врач ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________
(номер телефона)
-
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.