Приложение N 12. Информация об объемах медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС

Приложение N 12
к Порядку предоставления
информации в Комиссию по разработке
Территориальной программы обязательного
медицинского страхования
в Удмуртской Республике

Информация об объемах медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации Территориальной программы ОМС в 20__ году
________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование врачебной должности	Количество должностей по штатному расписанию на 01.01.20__ г.	Установлено посещений на 20__ год, с 1 января (решение Комиссии от __.__.20__ г.)				Уточненное кол-во посещений на 20__ год (решение Комиссии от __.__.20__)				Принято к оплате посещений на 01.__.20__				Не подано под оплату на 01.__.20__					Предложения об изменении установленного количества посещений ("+", "-")
			Всего	в том числе:			Всего	в том числе:			Всего	в том числе:			Всего	в том числе:			Причина	Всего	в том числе:
																					с профилакти-й и иной целью		в неотложной форме	по поводу заболевания
				с профилакти-й и иной целью	в неотложной форме	по поводу заболевания		с профилакти-й и иной целью	в неотложной форме	по поводу заболевания		с профилакти-й и иной целью	в неотложной форме	по поводу заболевания		с профилакти-й и иной целью	в неотложной форме	по поводу заболевания			Всего	в т.ч. на диспансеризацию и медосмотры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
1
2
3
	ИТОГО

Примечание:

Для обоснования гр. 21 - 25 необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах изменения установленного количества посещений

Главный врач ____________________      ___________________________

                  (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________      ___________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

__________________

(номер телефона)