Приложение N 5. Акт о неисполнении постановления Администрации города Сарапула

Приложение N 5
к Положению о порядке приведения самовольно
переустроенного и (или) перепланированного
жилого помещения в прежнее состояние,
либо в соответствие проекту переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения, на основании которого
было принято решение о согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения на
территории муниципального образования "Город Сарапул"

Акт N _______
о неисполнении постановления Администрации города Сарапула от "____" _________20__г. N ___ (указывается наименование постановления)

г. Сарапул                                  "_____"______________ 20__ г.

Основание: ______________________________________________________

Мероприятия  по  приемке  работ  по  устранению  выявленных  нарушений  и

приведению самовольно переустроенного и (или)  перепланированного  жилого

помещения в прежнее состояние, либо в соответствие проекту переустройства

и (или) перепланировки  жилого  помещения,  на  основании  которого  было

принято решение о  согласовании  перепланировки  и  (или)  переустройства

жилого             помещения             (нужное             подчеркнуть)

проводили:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О, должность должностных лиц, проводящих приемку работ)

_________________________________________________________________________

Произведено обследование жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установлено,  что  собственником  (нанимателем)   жилого   помещения   не

исполнено    постановление    Администрации    города     Сарапула     от

"____"_________20___г. N ____ .

Выявленные нарушения не  устранены.  Самовольно  переустроенное  и  (или)

перепланированное жилое помещение не приведено в прежнее состояние,  либо

в соответствие  проекту  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

помещения, на основании которого  было  принято  решение  о  согласовании

перепланировки  и   (или)   переустройства   жилого   помещения   (нужное

подчеркнуть), в установленный срок.

Подписи:

Подписи должностных лиц, проводящих обследования жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись присутствовавшего собственника (нанимателя) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Отказ  от  подписи  присутствовавшего  собственника  (нанимателя)  жилого

помещения подтверждают:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. и подписи 2-х свидетелей)