Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

                                     (наименование комиссии)

                            гражданина Российской Федерации

                            ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление.

Даю согласие _______________________________________________________

         (фамилия, имя и отчество и дата рождения кандидата,

                     назначающего члена комиссии)

на    назначение    меня    членом   территориальной   избирательной

комиссии _______________________ с правом совещательного голоса.

         (наименование комиссии)

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью    19    статьи    20   Закона   Удмуртской   Республики   "О

выборах     депутатов     Государственного     Совета     Удмуртской

Республики".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ________ ____________ ________ года,

               (число)     (месяц)     (год)

место рождения: ___________________________________________________,

          (указывается место рождения согласно паспорту или

         документу, заменяющему паспорт гражданина Российской

                              Федерации)

адрес места жительства: ___________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, район,

       город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                               квартира)

вид документа _________, данные документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________,

         (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

          органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

гражданство ________________________________,

основное   место   работы   или   службы,   должность,  род  занятий

__________________

(наименование

основного места

работы или службы,

___________________________________________________________________,

должность,   при   их   отсутствии   -   род  занятий,  указывается,

находится     ли     на     государственной     или    муниципальной

службе)

____________________________________________________________________

                           (номер телефона)

                                     _______________________________

                                                  (подпись)

                                     _______________________________

                                                   (дата)