Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                            В территориальную избирательную комиссию

                              _____________________________________

                                    (наименование комиссии)

                             кандидата в депутаты Государственного

                               Совета Удмуртской Республики шестого

                                             созыва

                            по _____________________________________

                                (наименование избирательного округа)

                                   избирательному округу N _____

                             _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление.

В   соответствии   с   частью   16   статьи   20  Закона  Удмуртской

Республики    "О    выборах    депутатов   Государственного   Совета

Удмуртской     Республики"     назначаю    членом    территориальной

избирательной комиссии

____________________________________

                        (наименование комиссии)

с правом совещательного голоса

___________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _______ _____________ __________ года,

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства:

__________________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, район,

       город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                               квартира)

вид      документа      ________________,      данные     документа,

удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________,

         (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина, наименование или код

          органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

                          паспорт гражданина)

основное   место   работы   или   службы,   должность,  род  занятий

_________________

(наименование

основного

места работы

___________________________________________________________________,

        или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________

                             (номер телефона)

                                     _______________________________

                                                  (подпись)

                                     _______________________________

                                                   (дата)