Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15
к перечню
документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми
по одномандатным избирательным
округам, в территориальные
избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов Государственного Совета
Удмуртской Республики
шестого созыва

                               В окружную избирательную комиссию

                               __________________________________

                                      (наименование округа)

                           (В территориальную избирательную комиссию

                            _______________________________________)

                                      (наименование комиссии)

                              Заявление.

Я, _____________________________, даю согласие быть доверенным лицом

(фамилия, имя, отчество)

кандидата    в    депутаты    Государственного   Совета   Удмуртской

Республики шестого созыва.

Сведения     о    кандидате,    доверенным    лицом    которого    я

даю согласие быть:

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью    2    статьи    33    Закона   Удмуртской   Республики   "О

выборах     депутатов     Государственного     Совета     Удмуртской

Республики".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ________ ____________ ________ года,

                (число)    (месяц)     (год)

адрес места жительства: ___________________________________________,

         (наименование субъекта Российской Федерации, район,

       город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                               квартира)

вид документа ___________________, данные документа, удостоверяющего

личность,

___________________________________________________________________,

         (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

                    заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, должность, род занятий ___________

                                                       (наименование

                                                     основного места

                                                          работы или

                                                             службы,

___________________________________________________________________,

должность,   при   их   отсутствии   -   род  занятий,  указывается,

находится     ли     на     государственной     или    муниципальной

службе)

____________________________________________________________________

                           (номер телефона)

                                     _______________________________

                                                (подпись)

                                     _______________________________

                                                 (дата)