Приложение. Анкета выявления подозрения на злокачественные новообразования желудка и пищевода

Приложение
к Методическим рекомендациям по проведению
скрининга на раннее выявление злокачественных
новообразований пищевода и желудка
в Удмуртской Республике

Анкета N ________

Выявления подозрения на злокачественные новообразования желудка и пищевода

     Ответьте, пожалуйста, на нижеследующие вопросы.

     Положительный ответ обозначьте знаком "V", либо словом "да"

     Фамилия, имя, отчество _________________________________________

Вопрос			Ответ*
1 раздел	Вы	Мужчина в возрасте 45 лет -65 лет
		Женщина в возрасте 50 лет -60 лет
	Вы курите?
	Был ли у Ваших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев или сестер) рак органов пищеварения?
2 раздел	Вас беспокоит в течение последних 6 месяцев	Потеря веса (похудание)
		Осиплость голоса
		Затруднение глотания
		Отвращение к еде
		Боли или тяжесть в области желудка, отрыжка воздухом или пищей
		Появление запоров (отсутствие стула более 3-х дней)
		Стул "черного" цвета
		Частая тошнота
		Рвота
		Изжога, горечь во рту, отрыжка кислым/тухлым

     1 группа вопросов анкеты указывает на повышенный риск развития

рака желудка и пищевода

     2 группа вопросов указывает на наличие опухоли

     Каждый положительный ответ приравнивается 1 баллу

     Оценка результатов анкеты: 2 балла на вопросы 1 раздела и\или

1 балл на вопросы 2 раздела - показано проведение ЭФГС с биопсией

для патоморфологической верификации диагноза.

_____________________________________________________________________

     Отрывной талон N 1 к анкете N ____ (вклеивается вместе с Анкетой

в карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях)

     Ф.И.О. _____________________________________ Возраст ___________

Место жительства ____________________________________________________

     Дата приема врача терапевта _________________________ количество

баллов по анкете _________________

     Заключение _____________________________________________________

                         (рекомендовано ЭФГС, диспансерное

                       наблюдение, назначено лечение, другое)

     Дата и заключение ЭФГС _________________________________________

     Рекомендовано __________________________________________________

                             (консультация врача онколога,

                            диспансерное наблюдение, другое)

 Информация (отрывной талон N 2) передана в первичный

онкологический кабинет ______________________________ (дата, подпись)

Отрывной талон N 2 к анкете N (подлежит передаче в первичный

онкологический кабинет не позднее 1 месяца с даты проведения

анкетирования)

     Ф.И.О. _____________________________________ Возраст ___________

Место жительства ____________________________________________________

     Дата приема врача терапевта _________________________ количество

баллов по анкете _________________

     Заключение _____________________________________________________

                         (рекомендовано ЭФГС, диспансерное

                       наблюдение, назначено лечение, другое)

     Дата и заключение специалиста БУЗ УР "РКОД М3 УР" ______________

_____________________________________________________________________