Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение. Анкета выявления подозрения на злокачественные новообразования желудка и пищевода

Приложение
к Методическим рекомендациям по проведению
скрининга на раннее выявление злокачественных
новообразований пищевода и желудка
в Удмуртской Республике

 

Анкета N ________

Выявления подозрения на злокачественные новообразования желудка и пищевода

 

     Ответьте, пожалуйста, на нижеследующие вопросы.
     Положительный ответ обозначьте знаком "V", либо словом "да"
     Фамилия, имя, отчество _________________________________________

 

Вопрос

Ответ*

1 раздел

Вы

Мужчина в возрасте 45 лет -65 лет

 

Женщина в возрасте 50 лет -60 лет

 

Вы курите?

 

Был ли у Ваших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев или сестер) рак органов пищеварения?

 

2 раздел

Вас беспокоит в течение последних 6 месяцев

Потеря веса (похудание)

 

Осиплость голоса

 

Затруднение глотания

 

Отвращение к еде

 

Боли или тяжесть в области желудка, отрыжка воздухом или пищей

 

Появление запоров (отсутствие стула более 3-х дней)

 

Стул "черного" цвета

 

Частая тошнота

 

Рвота

 

Изжога, горечь во рту, отрыжка кислым/тухлым

 

 

     1 группа вопросов анкеты указывает на повышенный риск развития
рака желудка и пищевода
     2 группа вопросов указывает на наличие опухоли
     Каждый положительный ответ приравнивается 1 баллу
     Оценка результатов анкеты: 2 балла на вопросы 1 раздела и\или
1 балл на вопросы 2 раздела - показано проведение ЭФГС с биопсией
для патоморфологической верификации диагноза.
_____________________________________________________________________
     Отрывной талон N 1 к анкете N ____ (вклеивается вместе с Анкетой
в карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях)
     Ф.И.О. _____________________________________ Возраст ___________
Место жительства ____________________________________________________
     Дата приема врача терапевта _________________________ количество
баллов по анкете _________________
     Заключение _____________________________________________________
                         (рекомендовано ЭФГС, диспансерное
                       наблюдение, назначено лечение, другое)
     Дата и заключение ЭФГС _________________________________________
     Рекомендовано __________________________________________________
                             (консультация врача онколога,
                            диспансерное наблюдение, другое)

 

 Информация (отрывной талон N 2) передана в первичный
онкологический кабинет ______________________________ (дата, подпись)

 

Отрывной талон N 2 к анкете N (подлежит передаче в первичный
онкологический кабинет не позднее 1 месяца с даты проведения
анкетирования)
     Ф.И.О. _____________________________________ Возраст ___________
Место жительства ____________________________________________________
     Дата приема врача терапевта _________________________ количество
баллов по анкете _________________
     Заключение _____________________________________________________
                         (рекомендовано ЭФГС, диспансерное
                       наблюдение, назначено лечение, другое)
     Дата и заключение специалиста БУЗ УР "РКОД М3 УР" ______________
_____________________________________________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.