Приложение N 2. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых

Приложение N 2
к распоряжению Министерства
здравоохранения Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048

Типовая форма

______________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых *

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

____________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием  основного

и сопутствующих диагнозов (шрифта), заверенных  подписью  и  печатью

врачей, даты осмотра):

Фтизиатр (только при наличии изменений на ФЛГ) _____________________

Данные флюорографического

исследования с датой осмотра _______________________________________

Гинеколог (уролог/хирург

при отсутствии уролога) ____________________________________________

Психиатр ___________________________________________________________

Терапевт (выписка из медицинской карты) ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписка из сертификата о профилактических прививках ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)

"__" ___________ 20__ г.   Подпись врача _______/___________________

 дата выдачи заключения                  подпись расшифровка подписи

М.П. медицинской организации

________________________

* при наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний".