Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых для согласования
перевода жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое,
а также выдача соответствующих решений
о переводе или об отказе в переводе"

Главе Администрации МО "Кезский район"

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе ____________________помещения в ______________ помещение.

       (жилого/нежилого - указать)    (нежилое/жилое - указать)

от _________________________________________________________________

(указывается собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

не уполномочен

____________________________________________________________________

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ________________________________________

(указываются населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

Собственник (и) помещения:__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу согласовать перевод ______________________________ помещения в

(жилого/нежилого - указать)

__________________________ помещение, занимаемого на основании права

(нежилое/жилое - указать)

собственности.

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем ________

___________________________________________________________________.

Заверяю, что право собственности на помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых законом интересов других лиц, согласно действующему в Российской Федерации законодательству, участвовать в расходах по совместной эксплуатации и обслуживанию всего строения, соразмерно занимаемой площади.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

____________________________________________________ на ____ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) Техническая документация ________________________________________

(план переводимого помещения с его техническим

____________________________________________________________________

описанием ( в случае, если переводимое помещение является жилым, технический

_____________________________________________________на ____ листах;

паспорт такого помещения)

3) Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на

___ листах.

4) Проект переустройства и (или) перепланировки на _____ листах.

5) Иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

____________________________________________________________________

(направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 20 __ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20 __ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20 __ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20 __ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)