Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к перечню и формам
документов, представляемых
кандидатами в Центральную
избирательную комиссию
Удмуртской Республики при
проведении досрочных
выборов Главы Удмуртской
Республики

(рекомендуемая форма)

                                              В Центральную избирательную

                                             комиссию Удмуртской Республики

                                   Заявление

    Я, ___________________________, даю согласие баллотироваться кандидатом

        (фамилия, имя, отчество)

на  должность  Главы  Удмуртской   Республики  избирательному   объединению

__________________________________________________________________________.

                  (наименование избирательного объединения)

    В   случае  избрания  меня  Главой  Удмуртской  Республики  обязуюсь  в

пятидневный  срок со  дня  извещения  меня  об  избрании  Главой Удмуртской

Республики  представить  в  Центральную  избирательную  комиссию Удмуртской

Республики копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,

несовместимых  со  статусом   Главы   Удмуртской   Республики,  либо  копию

документа,  удостоверяющего,  что  мною подано заявление об освобождении от

таких обязанностей.

    Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению

на выдвижение меня кандидатом на должность Главы Удмуртской Республики.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: ______ _______ _____ года, место рождения: _________________

               (день) (месяц) (год)

__________________________________________________________________________,

 (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства: __________________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

   город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа: ___________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа: ________________________________________________________,

                 (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                        гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН (при наличии) ________________, гражданство: _________________________,

профессиональное образование: ____________________________________________,

                                (сведения о профессиональном образовании

                                 (при наличии) с указанием организации,

                               осуществляющей образовательную деятельность,

                                 года ее окончания и реквизитов документа

                                    об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий:

___________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

__________________________________________________________________________,

                   при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

   (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе

    и наименование представительного органа, депутатом которого является

                                 кандидат)

__________________________________________________________________________.

    (сведения о принадлежности к политической партии либо не более чем

   к одному иному общественному объединению, статус в данной политической

                   партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________________,

    (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

 или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также сведения

                о дате снятия или погашения судимости)

__________________________ ________________________________________________

 (подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество - указываются кандидатом

                                            собственноручно)

___________________________________________________________________________

     (дата внесения подписи - указывается кандидатом собственноручно)