Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 19 декабря 2017 г. N 1545

Реестр пациентов с хронической почечной недостаточностью

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес постоянного места жительства	Наименование медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь	Дата получения документов из медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь	Дата заседания Комиссии	Дата направления заключения Комиссии	Наименование отделения диализа	Дата начала ПЗПТ, вид ПЗПТ	Сведения о результатах диспансерного наблюдения в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (дата получения сведений)
1
2
3
4
5

Председатель Комиссии

_________________________/Ф.И.О./

подпись

Секретарь комиссии по отбору

и направлению пациентов на постоянную заместительную почечную терапию

в отделения гемодиализа

__________________/Ф.И.О./