Приложение N 3. Акт технического состояния объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (земельный участок, в границах которого расположен объект археологического наследия)

Приложение N 3
к приказу Агентства
по государственной охране
объектов культурного наследия
Удмуртской Республики
от 23 ноября 2017 г. N 167

                                                   Утвержден:

                                              Руководитель Агентства

                                         по государственной охране объектов

                                               культурного наследия

                                               Удмуртской Республики

                                         ________________ Ю.А. Перевозчиков

                                            "__" ________ 201_ г.

                                                   М.П.

Акт технического состояния
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (земельный участок, в границах которого расположен объект археологического наследия)

                                                   "__" __________ 20__ г.

Представитель(-и) органа государственной охраны ___________________________

                                                 (должность, наименование

                                                    учреждения, Ф.И.О.)

в  присутствии/отсутствии   собственника  земельного  участка,  в  границах

которого расположен объект археологического наследия ______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

         (собственник/пользователь или иное уполномоченное лицо

            при наличии документов, подтверждающих полномочия)

составил(-и)  настоящий  акт  технического  состояния  объекта  культурного

наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации (далее

- акт) в том, что сего  числа  проведен осмотр объекта культурного наследия

(памятника истории и культуры) федерального/регионального значения:

               (наименование объекта культурного наследия)

местонахождение:

                                 (описание)

В результате осмотра объекта культурного наследия установлено:

         1. Состояние на момент первоначального осмотра памятника:

            2. Состояние на момент повторного осмотра памятника:

      3. Прогноз изменения состояния и значимости памятника с учетом

                    зафиксированных внешних изменений:

                        Выводы о состоянии объекта:

Акт технического состояния

объекта культурного наследия составил(-и):

________________________ __________ ____________________________________

       (должность)        (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

Иные лица:

________________________ __________ ____________________________________

       (должность)        (подпись)           (Ф.И.О. полностью)