Приложение N 4. Акт

Приложение N 4
к Порядку

___________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

г. __________________                           "__" ______________ 200_ г.

Акт

___________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

сегодня в ____________  ___________________________________________________

             (время)       (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

                              (должность, инициалы, фамилия)

составил акт изъятия ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (указываются изымаемые документы или имущество)

Составлен в двух экземплярах.

1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение

служебных документов.

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки

___________________________________________________________________________

      (место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, должность

             члена Комиссии, ответственного за их хранение)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)