Приложение N 3. Акт

Приложение N 3
к Порядку

___________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

г. __________________                           "__" ______________ 200_ г.

Акт

___________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня в ____________  ___________________________________________________

             (время)       (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

                              (должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия работника, отказавшегося от ознакомления

___________________________________________________________________________

      с заключением о результатах служебной проверки, распоряжением по

     результатам проверки и (или) от проставления своей подписи на нем)

Свой  отказ  от  ознакомления  с заключением (приказом) или от проставления

своей подписи на нем _________________________________

                           (инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

                          (в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)