Приложение N 1. Объяснение

Приложение N 1
к Порядку

                                ___________________________________________

                                          (наименование должности,

                                ___________________________________________

                                фамилия и инициалы должностного лица органа

                                ___________________________________________

                                   местного самоуправления, назначившего

                                ___________________________________________

                                  служебную проверку (в дательном падеже)

Объяснение

"__" _____________ 200_ г.                                   г. ___________

Я, ________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Место службы (работы) и номер служебного (рабочего) телефона ______________

Должность сотрудника ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:

___________________________________________________________________________

       (содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)

Объяснение  написано  собственноручно  или  объяснение с моих слов записано

верно, мною прочитано (исполняется лицом собственноручно).

________________________________  ___________   ___________________________

     Должность, место службы       (подпись)        (фамилия и инициалы)

"__" ______________ 200_ г.

Объяснение получил:

________________________________  ___________   ___________________________

     Должность, место службы       (подпись)        (фамилия и инициалы)

"__" ______________ 200_ г.