Приложение N 2. Акт

Приложение N 2
к Порядку

___________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

г. __________________                           "__" ______________ 200_ г.

Акт

___________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня в ________________   ______________________________________________

               (время)       (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

                              (должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

       (должность, инициалы, фамилия работника, отказавшегося от дачи

___________________________________________________________________________

         письменного объяснения по существу поставленных вопросов)

Свой отказ от письменных объяснений _______________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (в произвольной форме изложить причины отказа от дачи объяснений)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

______________________  __________________  _____________________________

       (должность)       (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)