Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства социальной
политики и труда
Удмуртской Республики
от 25 мая 2018 г. N 222

"Приложение 12
к Административному регламенту
Министерства социальной политики и
труда Удмуртской Республики по
предоставлению государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов и разделов приводится в соответствии с источником

Акт
оценки индивидуальной потребности в социальных услугах несовершеннолетнего, испытывающего трудности в социальной адаптации, или его родителя (иного законного) представителя, женщины при наличии внутрисемейного конфликта

___________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

от "__" __________ 20__ г.                                     N ________

                            I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата обращения: ________________________________________________________

Обращается (нужное подчеркнуть): первично/повторно

3. Число, месяц, год рождения: ___________________________ Пол: ___________

4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

                                            (индекс, город (район), улица,

                                                 дом, корпус, квартира)

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

                                       (индекс, город (район), улица,

                                           дом, корпус, квартира)

5. Телефон: __________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________, серия ______, номер ________________, дата

выдачи ________________, кем выдан ________________________________________

7. Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время):

___________________________________________________________________________

Основная профессия: _______________________________________________________

8. Льготная категория гражданина: _________________________________________

Документ, подтверждающий категорию:

наименование _________________________, серия _____, номер _______________,

дата выдачи _____________, срок действия __________________________________

9. Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации или абилитации

инвалида (ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть): нет/да

Индивидуальная    программа    реабилитации    или    абилитации   инвалида

(ребенка-инвалида):

серия __________, номер _____________, дата выдачи _____________, кем выдан

________________________, срок действия ___________________________________

10. Наличие   индивидуальной  программы  предоставления  социальных   услуг

(нужное подчеркнуть): нет/да

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг:

серия _________, номер _____________, дата выдачи ______________, кем выдан

__________________________________, срок действия _________________________

                     II. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

Среднедушевой доход заявителя (семьи) ______________________ рублей.

               III. Жилищные условия и имущественное положение

1. Жилищные условия (нужное подчеркнуть):

дом; квартира (количество комнат _______); комната в коммунальной квартире,

общежитии,

другое ____________________________________________________________________

Этаж _____, лифт (нужное подчеркнуть): да/нет, пандус (нужное подчеркнуть):

да/нет.

2. Удаленность жилья от:

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных

средств) (км) _____;

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _____;

почты, кредитных учреждений (км) _____;

расстояние до источника водоснабжения (км) _____.

3. Наличие удобств (нужное подчеркнуть):

отопление:     централизованное,    автономное    газовое, с использованием

привозного сырья (уголь, торф, дрова);

водоснабжение: централизованное (холодная,  горячая вода (газовая колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная  машинка

(механическая, автомат),

канализация: да/нет.

другое ____________________________________________________________________

4. Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в

подъезде, во дворе) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие подсобного хозяйства: дача (__ соток); участок земли (__ соток);

рогатый скот, птица, пчелы (указать) ______________________________________

7. Отсутствие жилья (причины): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Дополнительные сведения: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         IV. Семейное положение

1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):

одинокий(ая),   одинокие   супружеские   пары,   проживающий(ая)   с  иными

родственниками, другое ____________________________________________________

2. Семейно-бытовые взаимоотношения (нужное подчеркнуть):

нормальные, сложные, иное (расшифровать) __________________________________

3. Наличие    вредных    привычек    у    заявителя    (семьи    заявителя)

(нужное подчеркнуть): нет/да

при наличии перечислить: __________________________________________________

4. Наличие внутрисемейных конфликтов (нужное подчеркнуть):

личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью,

пристрастием к азартным играм,   с психическим  расстройством, применяющими

физическое  или  психологическое  насилие,  в  том числе в семье, семейного

насилия,   противоправного   поведения   родителей   или   иных    законных

представителей  несовершеннолетних,  неисполнение ими своих обязанностей по

воспитанию  детей,  их  обучению  и (или)  содержанию, жестокое обращение с

детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка.

5. Сведения о трудоспособных  родителях,  супругах, совершеннолетних детях,

обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать

своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников:

Фамилия, Имя, Отчество	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

6. Сведения  об  иных  физических  и  юридических лицах, оказывающих помощь

(нужное подчеркнуть):

соседи,    знакомые,    общественные    организации,    волонтеры,     иное

__________________________________________________________________________,

периодичность помощи _____________________________________________________;

условия оказания помощи (бесплатно, за плату) _____________________________

9. Выявленные факторы риска, отягощающие или  способствующие  возникновению

трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть):

отсутствие  родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном

населенном  пункте,  другое),  одиночество;  проживание в доме с частичными

удобствами,  проживание  в  доме  без  удобств,  аварийное состояние жилья,

отсутствие  жилья,  в том  числе  вследствие пожара и других непредвиденных

обстоятельств,   сложная   психологическая   обстановка,    несовместимость

проживания с родственниками,  высокий  риск для жизни вследствие отсутствия

наблюдения; другие факторы (перечислить) __________________________________

___________________________________________________________________________

10. Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию (нужное

подчеркнуть):

наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный

настрой гражданина,  активное стремление к компенсации имеющихся нарушений,

наличие  удобств,  наличие  и  использование   вспомогательных  технических

средств  реабилитации,  компактное  размещение  объектов  социально-бытовой

сферы  вблизи  от  места  проживания  гражданина  или  в  районе проживания

гражданина, другие факторы (перечислить) __________________________________

__________________________________________________________________________.

       VI. Заключение Комиссии по установлению потребности заявителя

                           в социальных услугах

1. Социальное обслуживание (нужное подчеркнуть): показано/не показано.

2. Наличие  противопоказаний (нужное  подчеркнуть): нет/да  (указать  каких

_________________________________________________________________________).

3. Рекомендованные формы социального обслуживания (нужное подчеркнуть):

социальное обслуживание на дому;

полустационарная форма социального обслуживания;

стационарная форма социального обслуживания.

4. Рекомендованные виды социальных услуг (нужное подчеркнуть):

социально-бытовые,    социально-медицинские,     социально-психологические,

социально-педагогические,  социально-трудовые, социально-правовые, услуги в

целях  повышения  коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,

имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.

Наименование необходимой социальной услуги	Периодичность предоставления (в неделю/месяц)

5. Продолжительность  предоставления  социальных услуг в форме  социального

обслуживания на дому:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ______________________

6. Продолжительность  предоставления  социальных  услуг  в полустационарной

форме социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ______________________

7. Продолжительность  предоставления  социальных услуг в стационарной форме

социального обслуживания:

на постоянной основе, на временной основе на срок до ______________________

8. Условия предоставления социального обслуживания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Дополнительные данные:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата: _________________

Подписи:

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

____________    ________________________     "__" ____________ ________ г.

  (подпись)        (фамилия, инициалы)              (дата)

                                       ".