Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства социальной
политики и труда
Удмуртской Республики
от 25 мая 2018 г. N 222

"Приложение 13
к Административному регламенту
Министерства социальной политики и
труда Удмуртской Республики по
предоставлению государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

В _________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

1. ________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона __________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)				Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу пересмотреть  индивидуальную программу  предоставления  социальных

услуг от "__" ____________ 20__ года N ___________________________________,

выданную __________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Минсоцполитики УР,

___________________________________________________________________________

    выдавшего индивидуальную программу предоставления социальных услуг)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________;

__________________________________________________________;

__________________________________________________________;

__________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.              _____________________________

         (дата)                             (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________

                                          (дата приема и регистрационный

                                                  номер заявления)

__________________       __________________________________________________

    (подпись)                   (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

---------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                   Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации ____________________________".