Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидий (грантов) начинающим субъектам малого предпринимательства на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий (грантов)
начинающим субъектам
малого предпринимательства
на создание и развитие
собственного бизнеса

                            Заявка

    на участие в конкурсе по предоставлению субсидий (грантов)

   начинающим субъектам малого предпринимательства на создание

             и развитие собственного бизнеса

    Прошу предоставить субсидию в сумме _____________ рублей _______

копеек.

1. Заявитель: ______________________________________________________

               (полное наименование и организационно-правовая форма

                               юридического лица,

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:

____________________________________________________________________

3. Документ,   подтверждающий   факт   внесения   записи   в  Единый

государственный  реестр  юридических  лиц или Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей, от _________________________

N __________________________________

кем выдан __________________________________________________________

4. Реквизиты:

4.1. Юридический  адрес (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального  предпринимателя):  (почтовый  индекс, район, город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Фактический  адрес (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального  предпринимателя):  (почтовый  индекс, район, город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Сведения об учредителях (для юридического лица):

5.1. Учредители  -  юридические лица (организационно-правовая форма,

наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

5.2. Учредители  -  физические  лица  (Ф.И.О.,  доля  (%) в уставном

капитале):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

6. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Место осуществления предпринимательской деятельности_____________

____________________________________________________________________

8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

9. Основной  вид  деятельности  (доля которого является наибольшей в

годовом объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Заявитель  входит  в  приоритетную  целевую  группу  получателей

субсидии  (согласно  пункту  11  Положения  о порядке предоставления

субсидий  (грантов)  начинающим субъектам малого предпринимательства

на создание и развитие собственного бизнеса:

ДА ____ или НЕТ ____ (отметить галочкой).

11. Выручка  от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС, за

предшествующий  период,  с  момента регистрации заявителя в качестве

юридического  лица  или индивидуального предпринимателя и до момента

подачи заявки:

11.1. за _____ квартал 201__ года ____________ тыс. рублей;

11.2. за _____ квартал 201__ года ____________ тыс. рублей;

11.3. за _____ квартал 201__ года ____________ тыс. рублей;

11.4. за _____ квартал 201__ года ____________ тыс. рублей.

12. Средняя   численность   работников  за  предшествующий период, с

момента   регистрации  заявителя  в  качестве  юридического лица или

индивидуального предпринимателя и до момента подачи заявки:

12.1. за предшествующий 201___ год _____________чел.

12.2. за текущий 201___ год _____________чел.

13. Руководитель    юридического    лица    (Ф.И.О.),     документы,

подтверждающие полномочия руководителя:

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ и

его телефон, факс, e-mail: _________________________________________

14. Реквизиты юридического лица /индивидуального предпринимателя:

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Р/с  (указывается  расчетный  счет  банка,  на который перечисляется

субсидия)

____________________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

К/с __________________________

БИК __________________________

15. Информация о фактических (на момент подачи заявки) и планируемых

показателях эффективности:

Показатель эффективности	Факт	План
	201__ г.	201__ г.	201__ г.	201__ г.
Созданные рабочие места, ед.
Сохраненные рабочие места, ед.
Объемы реализации продукции, тыс. руб.
Объемы уплачиваемых налогов, тыс. руб.

Подтверждаю,

что: _______________________________________________________________

             (наименование юридического лица/индивидуального

                           предпринимателя)

- не  имеет  просроченной  задолженности  по уплате налоговых и иных

обязательных  платежей  в  бюджетную систему Российской Федерации, а

также  пеней,  санкций  и штрафов по ним на последнюю отчетную дату,

предшествующую   дате   подачи  заявки  на  участие  в  конкурсе  по

предоставлению  субсидий  начинающим  предпринимателям на создание и

развитие собственного бизнеса;

- не находится  в стадии ликвидации, решение о признании банкротом и

открытии конкурсного производства не принято;

- не   осуществляет   деятельность,   связанную  с  производством  и

реализацией подакцизных товаров;

- деятельность _____________________________________________________

                          (наименование юридического

                     лица/индивидуального предпринимателя)

в   порядке,   предусмотренном   Кодексом  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях, не приостановлена;

- учредитель   заявителя  -  юридического   лица   или   заявитель -

индивидуальный  предприниматель  не  выступал  учредителем   другого

юридического  лица и не осуществлял предпринимательскую деятельность

без   образования   юридического   лица  в  течение  3  лет  до  дня

государственной регистрации заявителя;

- учредитель   заявителя   -   юридического  лица  или  заявитель  -

индивидуальный  предприниматель  не  получал  субсидию на создание и

развитие    собственного    бизнеса   в   качестве   индивидуального

предпринимателя  и не был учредителем юридического лица, получившего

субсидию на создание и развитие собственного бизнеса;

- обязуется   ежегодно   после  получения  субсидии  представлять  в

Администрацию    муниципального    образования   "Вавожский   район"

заполненную   в   соответствии  с  Методическими  рекомендациями  по

заполнению  формы  "Анкета  получателя  поддержки" Анкету получателя

поддержки   в   течение   последующих   двух   календарных   лет  за

соответствующий  отчетный  период  (январь  -  декабрь) - до 1 марта

года, следующего за отчетным.

Вместе с заявкой представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

Заявитель   настоящим  подтверждает  и  гарантирует,  что  сведения,

содержащиеся  в  заявке  и  прилагаемых документах, достоверны и что

заявитель  и  представленные им документы соответствуют требованиям,

установленным     законодательством     Российской    Федерации    и

законодательством Удмуртской Республики.

Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение

(включая  передачу,  размещение персональных данных в информационных

системах,  информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в

сети  Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного

круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра

субъектов   малого  и  среднего  предпринимательства  -  получателей

поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля

2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в Российской Федерации".

__________________________ ________________ ________________________

      (должность)               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ___________20__ г.

Дата регистрации заявки:

"__" _________ 20__ г. Время: ______ ч. _____ мин.

  (заполняется должностным лицом Администрации

   муниципального образования "Вавожский район")

____________________________ ____________ ___________________________

        (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)