Приложение 5. Отчет о затратах на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан Удмуртской Республики за счет средств федерального бюджета, бюджета Удмуртской Республики и централизованных мероприятий МЗ УР, а также на обеспечение специализированными продуктами лечебного питания для детей

Приложение 5
к распоряжению
МЗ УР
от 5 февраля 2019 г. N 0106

Отчет
о затратах на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан Удмуртской Республики за счет средств федерального бюджета, бюджета Удмуртской Республики и централизованных мероприятий МЗ УР, а также на обеспечение специализированными продуктами лечебного питания для детей по состоянию на ________ 20__ года <*>

     Наименование медицинской организации ______________________

N п/п

Остаток на начало отчетного периода в суммовом выражении, рублей <**>

Приход за отчетный период в суммовом выражении, рублей <**>

Расход за отчетный период

Остаток на конец отчетного периода в суммовом выражении, рублей <**>

затраты на стационарное лечение

затраты на амбулаторное лечение

кол-во пациентов, обеспеченных за отчетный период

в том числе

в суммовом выражении, рублей <**>

в том числе

кол-во обслуженных рецептов, штук

кол-во пациентов, обеспеченных за отчетный период

в том числе

в суммовом выражении, рублей <**>

в том числе

дети до 18 лет

граждане старше трудоспособного возраста

дети до 18 лет

граждане старше трудоспособного возраста

дети до 18 лет

граждане старше трудоспособного возраста

дети до 18 лет

граждане старше трудоспособного возраста

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Лекарственные препараты, закупленные за счет средств федерального бюджета

Лекарственные препараты, специализированные продукты лечебного питания для детей, закупленные за счет средств бюджета Удмуртской Республики и централизованных мероприятий МЗ УР

<*> Отчет формируется накопительным итогом с 1 января отчетного года и представляется ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

<**> В графах 2, 3, 7, 14, 17 указывается сумма, используемая только на лекарственное обеспечение граждан.

    Общая   численность   льготополучателей,   имеющих   право  на

бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с ПП N 890, на

отчетную  дату - ____ человек,  в  том  числе: дети  до  18 лет __

человек, лица старше трудоспособного возраста __ человек.

Руководитель ________________________

Исполнитель _________________________

                 (Ф.И.О., тел.)