Приложение N 3. Заявка на аккредитацию журналиста СМИ в администрации Дальнереченского муниципального района

Приложение N 3
к Правилам аккредитации журналистов средств
массовой информации в администрации
Дальнереченского муниципального района

Форма

Главе администрации Дальнереченского муниципального района
ЗАЯВКА на аккредитацию журналиста СМИ в администрации Дальнереченского муниципального района (оформляется на официальном бланке)
Заявитель:
		(полное наименование юридического лица)
Наименование СМИ:
Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста
(Ф.И.О., должность)
в администрации Дальнереченского муниципального района.
Сведения о СМИ:
N п/п	Наименование				Сведения
1.	Учредитель (соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителей (при наличии)
3.	Номера телефона и телефакса учредителей (при наличии)
4.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
5.	Тематика и (или) специализация
6.	Территория и форма распространения
7.	Ф.И.О. главного редактора
8.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии)
9.	Номера телефонов и телефаксов
10.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, которые журналисты СМИ намерены использовать для профессиональных действий
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
	Главный редактор				/		/
	М.П.