Приложение N 9. Форма оперативной отчетности мониторинга перехода с тОПВ на бОПВ в медицинской организации

Приложение N 9
к приказу

              Форма оперативной отчетности мониторинга перехода с тОПВ на бОПВ

                               в медицинской организации

Наименование медицинской организации _____________________________________________________________

Дата мониторинга по графику ______________________________________________________________________

Дата фактического проведения мониторинга ________________________________________________________*

	Кол-во складов, уровни			Кол-во прививочных кабинетов (мест проведения прививок против полиомиелита)
	II	III	IV	В поликлиниках	В районных больницах, врачебных амбулаториях	В ФАПах	В кабинетах дошкольных организаций	Другие (указать при наличии)
Фактически расположено в МО
Проверено на отчетную дату**
Проверено нарастающим итогом
Не проверено
По каким причинам (укать)

* - если мониторинг проводится в течение 2-х дней, данная форма заполняется за каждый день

** - сколько  проверено  объектов,  столько  должно  быть  представлено  форм мониторинга согласно

Приложению N 8

Остаток тОПВ перед национальной датой перехода (суммарно по медицинской организации), доз	Передано в центр вакцинопрофилактики для уничтожения централизованным способом, доз	Уничтожено в медицинской организации, доз (суммарно)

Ф.И.О. контролеров __________________