Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии (прекращение работ)

Приложение N 8
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              Заявление

           о переоформлении лицензии (прекращение работ)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество

            (если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального

                               предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

         лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию N ___________ от _____________________ г. на

фармацевтическую деятельность в связи с прекращением выполнения работ

(услуг) в составе фармацевтической деятельности с "___" _______ 20 __г. в

соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии _________________________________________________

Номер телефона ЮЛ/ИП ____________________________________________________

Адрес электронной почты ЮЛ/ИП _______________ "___" ____________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного  органа  ЮЛ  (лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от ___________ N _______________

Индивидуальный предприниматель    _______________________________________

                                  {Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.