Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии (прекращение деятельности по адресам)

Приложение N 7
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                                Заявление

    о переоформлении лицензии (прекращение деятельности по адресам)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица / ФИО (если имеется)

                  индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица /адрес места жительства

                         индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

       {ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию N ___________________ от _____________ г. на

фармацевтическую деятельность в связи с прекращением с ___ _____ 20 __ г.

фармацевтической деятельности по адресам: _______________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего  уплату  государственной пошлины за

переоформление лицензии

Номер телефона ЮЛ/ИП

Адрес электронной почты ЮЛ/ИП

                                                 "___" _________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ (лицо,  действующее  от  имени ЮЛ)

доверенность от _____________________ N _______

Индивидуальный предприниматель                    _______________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.