Приложение N 2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                                Сведения,

          подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
2.	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП) - (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
3.	Сведения о наличии санитарно-эпидеми- ологического заключения о соответствии помещений, которые предполагается использовать для осуществления фармацевтической деятельности, санитарным нормам и правилам - (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.