Приложение N 13. Опись документов для предоставления дубликата лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 13
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                  Опись

   документов для предоставления дубликата лицензии на фармацевтическую

                              деятельность

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, ФИО (если имеется) индивидуального

                           предпринимателя)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии
2.	Бланк лицензии (если бланк лицензии испорчен)

Документы принял:                     Документы сдал:

____________________________________   __________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста) (ФИО, подпись представителя ЮЛ, ИП)

М.П.                               доверенность __________ дата _________

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.