Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата / копии / лицензии

Приложение N 9
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                            Заявление

         о предоставлении дубликата / копии / лицензии

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                           предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить:

*дубликат лицензии на фармацевтическую деятельность N ___ от _________ г.

в связи с его утратой (в связи с его порчей);

*(копию) лицензии на фармацевтическую деятельность N _____ от ________ г.

* выбрать нужное

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии _______________________________________

Номер телефона ЮЛ/ИП ____________________________________________________

Адрес электронной почты ЮЛ/ИП ____________ "____" ______________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ (лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _____________ N ____________

Индивидуальный предприниматель    _______________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.