Приложение N 9. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 9
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                                 Заявление

                о досрочном прекращении действия лицензии

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

             (если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице __________________________________________________________________

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  досрочно  прекратить   действие    лицензии  на  фармацевтическую

деятельность N _______ от _____________________ г. в связи с прекращением

фармацевтической деятельности с "____" _______________ г.

Номер телефона ЮЛ/ИП ____________________________________________________

Адрес электронной почты ЮЛ/ИП

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _____________ N ________________

Индивидуальный предприниматель    _______________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приложений приводится в соответствии с источником