Приложение N 2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям по новым адресам

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                                 Сведения,

   подтверждающие соответствие лицензионным требованиям по новым адресам

1	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП) - (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификата специалиста для осуществления фармацевтической деятельности по новым адресам (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
3	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения, подтверждающего соответствие помещений по новым адресам, санитарным нормам и правилам - (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.