Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

Приложение N 2
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о

Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              Заявление

   о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

                        в форме преобразования

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до внесения изменений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП)	Новые сведения о лицензиате (правопреем- нике)
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о лицензиате (правопреемнике) в единый государственный реестр юридических лиц
12.	Номер телефона ЮЛ
13.	Адрес электронной почты ЮЛ
14.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

        лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.

                                                "__" ___________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного

органа ЮЛ (лицо, действующее

от имени ЮЛ) доверенность от ____________ N _____

Индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                (Ф.И.О., подпись, печать (если имеется)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.