Приложение 2. Отчет по анализу причин запущенности ЗНО

Приложение 2
к приказу ДЗПК N _____ от __________

                                  Отчет

                   по анализу причин запущенности ЗНО

                     (предоставляется ежемесячно)

_________________________________________________________________________

        (Название и адрес медицинской организации, тел., e-mail)

               Отчетный месяц ________________________ 2016 г.

	ФИО пациен- та	Год рожд ения	МКБ 10	Клин диагноз	Стадия ЗНО	Стадия по TNM	Морфо- логия да/нет	Причины запущенности
1	Иванов Иван Ивано- вич	1941	С 67,9	ЗНО мочевого пузыря	IV	T3N2M2		Скрытое течение, позднее обрашенне
2	Петров Петр Петро- вич	1941	С 61,0	ЗНО Простаты	IV	T4N2M0
	Выводы:
	Количество проанализированных случаев:
	Структура запущенности (по нозологии и по рангам):
	Причины несвоевременной диагностики ЗНО:
	Меры, направленные на устранение выявленных ошибок:

     Подпись главного врача ________________ ФИО (полностью)

     Исполнитель ___________________________ ФИО (полностью),

                 ___________________________ должность,

                 ___________________________ контактный телефон

                                            (с указанием кода территории)