Приложение 7. Форма направления материала в ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"

Приложение 7
к приказу N 104/222-ОД/798-о от 11.08.2016

          Форма направления материала в ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"

     Учреждение отправитель _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     e-mail, факс, телефон: _____________________________________________

     адрес учреждения: __________________________________________________

     республика, край, область, город ___________________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

     e-mail, факс, телефон: _____________________________________________

     1. Вид направляемого материала _____________________________________

     2. Цель исследования _______________________________________________

     3.    Показания    для  исследования  (летальный  случай,  работники

животноводческих  и  птицеводческих хозяйств,фермеры,нетипируемые вирусы,

материал  от  больных  положительных  на грипп в межэпидемический период,

беременность и т.п.) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о заболевшем

     Пол _______________

     Возраст ______________________

     Диагноз  (в  случае летального исхода патологоанатомический диагноз)

_________________________________________________________________________

     Тяжесть заболевания ________________________________________________

     Дата начала заболевания ____________________________________________

     Дата сбора материала _______________________________________________

     Данные  об  иммунизации против гриппа (дата вакцинации, наименование

вакцины, серия) _________________________________________________________

     Данные  эпид. анамнеза (включая контакт со свиньями, птицей,норками,

тюленями) _______________________________________________________________

     5.  Результаты лабораторного подтверждения наличия РНК вируса гриппа

в клиническом или секционном материале __________________________________

     6. Дата направления материала ______________________________________