Приложение N 5. Согласие ребенка, достигшего возраста 15 лет, на проведение обследования территориальной психолого-медико-педагогической комиссией городского округа Спасск-Дальний

Приложение N 5
к Положению о территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
городского округа Спасск-Дальний

                             СОГЛАСИЕ

   ребенка, достигшего возраста 15 лет, на проведение обследования

 территориальной психолого-медико-педагогической комиссией городского

                       округа Спасск-Дальний

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

не    возражаю    против    обследования  для    получения     заключения

территориальной    психолого-медико-педагогической   комиссии  городского

округа Спасск-Дальний с соответствующими рекомендациями.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального Закона от 27 июня 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое согласие на

получение,  обработку  и передачу персональных данных. Настоящее согласие

действует  с  момента  его  подачи на период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20__ года _________________