Приложение 5. Нормативные документы по организации контроля за случаями позднего выявления злокачественных новообразований и смертности от онкологических заболеваний

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения Приморского края
от 3 ноября 2016 г. N 1078-о

Нормативные документы
по организации контроля за случаями позднего выявления злокачественных новообразований и смертности от онкологических заболеваний

Наименование учреждения                           Форма N 027-2/У Утв. МЗ

(штамп)                                           Российской    Федерации

                                                  19 апреля 1999 г. N 135

                                Протокол*

         на случай выявления у больного запущенной формы

       злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

  (составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте

 стационарного /амбулаторного/ больного, второй пересылается в

       онкологический диспансер по месту жительства больного)

N медицинской карты стационарного / амбулаторного больного_______________

01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес):____________________

_________________________________________________________________________

02. Пациент: Фамилия_____________________________________________________

Имя__________________________________ Отчество___________________________

03. Дата рождения: число_________________ месяц_______________ год_______

04. Пол: мужской; женский (нужное подчеркнуть)

05. Домашний адрес: область, край, республика____________________________

район_____________________ населенный пункт______________________________

улица____________________ дом N__________________ кв. N__________________

почтовый индекс_________________________ телефон_________________________

06. Основной диагноз по МКБ10 ___________________________________________

06.1 Локализация опухоли_________________________________________________

_________________________________________________________________________

06.2 Морфологический тип опухоли_________________________________________

_________________________________________________________________________

06.3 Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0-4х)_________________

N(0-3,х)______________________________________ М(0-1,х)__________________

06.4 Стадия опухолевого процесса клиническая:

Ol - 3а     03 - Зс          05 - 4а   07 - 4с           09 - неприменимо

02 - 3б     04 - 3 стадия    06 - 4б   08 - 4 стадия     10  - неизвестно

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные     04 - легкие   08 - яичники         12 - множественные

                    и/или плевра                       лимфатич. узлы

05 - головной мозг  09 - брюшина                       00 - неизвестна

02 - кости          06 - кожа     10 - костный мозг

03 - печень         07 - почки    11 - другие органы

08. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический  3 - эксплоративная операция   5 - только клинический

2 - цитологический   4 - лабораторно-инструментальный

О - неизвестен

09. Дата установления запущенности рака: число___________________________

месяц____________________________________ год____________________________

10. Дата появления первых признаков заболевания: число___________________

месяц_______________________________________ год_________________________

11. Первое  обращение  больного   за  медицинской   помощью   по   поводу

заболевания:

число_____________ месяц______________ год______________ в какое лечебное

учреждение (название, адрес):____________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дата   установления    первичного      диагноза      злокачественного

новообразования:

число________________ месяц____________________ год______________________

учреждение, где впервые был установлен диагноз рака  (название,   адрес):

_________________________________________________________________________

13. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и

в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,  о  каждом  лечебном

учреждении необходимо отметить следующее:

Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследова- ния	Поставленный диагноз	Проведенное лечение

14. Причины поздней диагностики:

01 - скрытое течение болезни              07- ошибка рентгенологическая

02 - несвоевременное обращение            08   -   ошибка морфологическая

03 - отказ от обследования                09 - ошибка других специалистов

04 - неполное обследование                10 - другие причины

05 - несовершенство диспансеризации       00 - неизвестны

06 - ошибка клиническая

15. Данные клинического разбора настоящего случая:_______________________

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения, где проведена конференция:______________________

_________________________________________________________________________

Дата конференции: число________________ месяц_______________ год_________

Организационные выводы:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись врача, составившего протокол______________________________

Ф.И.О. подпись главного врача____________________________________________

Дата составления протокола число______________ месяц___________ год______

* - настоящий протокол  составляется  и  на  III  стадию  злокачественных

новообразований  визуальных  локализаций:  опухоли  губы (COO), основания

языка (COl), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (СОЗ),  дна

полости рта (С04), других и  неуточненных  частей  рта (С06),  околоушной

слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез  (С08),

небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и   анального

канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового   члена

(С60),   молочной   железы (С50),   влагалища (С52),   шейки матки (С53),

щитовидной железы (С73), яичка (С62).

Инструкция
по заполнению "Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования"

Настоящая инструкция обязательна для медицинских организаций всех ведомств, в том числе для: амбулаторно-поликлинических учреждений, больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, прозектур, патологоанатомических отделений (лабораторий) и др.

В целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети необходимо осуществлять систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети медицинских организаций.

Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных новообразований - III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех остальных локализаций.

К визуально доступным локализациям следует относить опухоли губы (СОО), основания языка (COI), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (СОЗ), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (021), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).

"Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" ф. N 027-2/У составляется всеми медицинскими организациями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного. Оформление Протокола и разбор причин запущенности следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно.

Не составление Протокола запущенности должно рассматриваться как скрытие случаев несвоевременной диагностики рака.

Протокол составляется одновременно с составлением "Выписки из медицинской карты больного злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого процесса в поликлинических условиях Протокол заполняется в день установления диагноза.

На каждый случай запущенной злокачественной опухоли Протокол составляется в 2 экземплярах: один из них прилагается к Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного. Протокол должен быть выслан не позднее 3-х дней после его составления.

В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в медицинские организации любого уровня подчиненности, специализации и формы собственности со дня первичного обращения за медицинской помощью. Указываются медицинские организации, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

Онкологический диспансер (территориальный раковый регистр) по получении Протокола запущенности берет больного на учет (IV клиническая группа), в случае, если ранее больной на учете не состоял.

Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя медицинской организации, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка.

Главный врач медицинской организации, в котором была допущена диагностическая либо тактическая ошибка, организует разбор ошибок на врачебной конференции с привлечением врачей, наблюдавших или лечивших больного ранее, по вине которых заболевание оказалось запущено, и привлечением представителя лечебного учреждения (по возможности), где эта ошибка была установлена.

Конференции по изучению случаев позднего выявления злокачественных опухолей протоколируются, материалы и выводы их с указанием причин запущенности в каждом случае передаются в организационно- методический отдел онкологического диспансера. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.

Контроль за изучением случаев запущенности в медицинских организациях осуществляется органами здравоохранения через онкологические диспансеры с привлечением к этому мероприятию главных специалистов (онколога, терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, рентгенолога, эндоскописта, химиотерапевта).

Руководитель онкологического диспансера систематически сообщает в департамент здравоохранения о работе по изучению причин запущенности и дает рекомендации по проведению практических мероприятий, направленных на улучшение онкологической помощи в крае и на конкретной территории.

На основании изучения материалов по запущенности департамент здравоохранения при участии онкологического диспансера разрабатывает контрольные мероприятия и региональные противораковые программы, имеющие целью повышение качества онкологической помощи населению.

Срок хранения Протокола ф. N 027-2/У - пять лет.

Протокол заполняется на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Протокола запущенности должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. При кодировании сведений в квадрат, соответствующий положительному ответу, вносится знак V.

01. Название и адрес медицинской организации, в которой заполнен Протокол запущенности, вносится полностью, без сокращений.

02. Фамилия, имя, отчество больного вписывается в Протокол запущенности полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.

03. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.

04. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.

05. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края); района; населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный почтовый индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать установленному перечню административно-территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО).

06. Основной диагноз.

6.1. В пункте 06.1 указывается локализация (топография) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, регионарное метастазирование, форму роста).

6.2. В пункте 06.2 указывается морфологический тип опухоли. Должен быть внесен подробный морфологический диагноз злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.

6.3. В пункте 06.3 указывается стадия опухолевого процесса по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: T - О, 1, 2, 3, 4, X; N - О, 1, 2, 3, X; M - О, 1, X. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" седьмого пересмотра.

6.4. В пункте 06.4 кружком обводится индекс, соответствующий стадии опухолевого процесса по стандартной отечественной четырех-стадийной классификации.

07. В пункте 07 указывается локализация отдаленных метастазов. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах делается соответствующее число отметок. Позиция "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса.

08. В пункте 08 указывается метод подтверждения диагноза. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза злокачественного новообразования.

09. В пункте 09 указывается дата установления запущенности злокачественного новообразования (число, месяц, год).

10. В пункте 10 указывается дата появления первых признаков заболевания (месяц, год).

И. В пункте 11 указывают число, месяц, год, когда больной впервые обратился в медицинскую организацию по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком медицинском учреждении он в дальнейшем был обследован и получил лечение.

12. В пункте 12 указываются число, месяц, год, когда больному впервые был установлен диагноз данного злокачественного новообразования, медицинская организация, где этот диагноз был впервые установлен, с точным указанием его названия и адреса.

13. В пункт 13 вносятся в хронологическом порядке этапы обращения больного в медицинские организации по поводу данного заболевания. Для каждой медицинской организации необходимо внести: наименование учреждения, дату обращения больного в данную медицинскую организацию, методы исследования, использованные для установления диагноза у данного больного, установленный диагноз и лечение, которое проведено больному, либо указать медицинскую организацию, в которую больной направлен для дальнейшего обследования или лечения.

14. В пункте 14 кружком обводится индекс, соответствующий причине поздней диагностики. Указываются причины запущенности опухолевого процесса, установленные на основании изучения анамнестических данных и результатов обследования больного, проведенного в медицинских организациях, обозначенных в пункте 12 настоящей инструкции.

15. В пункте 15 указываются данные клинического разбора данного случая, указываются медицинские организации, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начала специального лечения. Указывается наименование учреждения, где была проведена конференция, дата ее проведения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

В конце Протокола запущенности должны быть разборчиво указаны инициалы, фамилия врача, заполнившего Протокол запущенности, и поставлена его подпись.

Протокол запущенности должен быть подписан главным врачом медицинской организации.

                               Протокол

   разбора летального исхода от новообразования, в том числе

                           злокачественного

N медицинской карты стационарного / амбулаторного больного_______________

01. Составлен медицинской организацией (название, адрес):________________

_________________________________________________________________________

02. Пациент: Фамилия_____________________________________________________

Имя____________________________________ Отчество_________________________

03. Дата рождения: число____________ месяц________________ год___________

04. Пол: мужской; женский; неизвестен (нужное подчеркнуть)

05. Домашний адрес: район________________________________________________

населенный пункт_________________________________________________________

улица________________________ дом N_______________ кв. N_________________

06. Основной диагноз по МКБ10 ___________________________________________

06.1 Локализация опухоли_________________________________________________

06.2 Морфологический тип опухоли_________________________________________

06.3 Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0-4х)_________________

N(0-3,х)____________________________ М(0-1,х)____________________________

06.4 Стадия опухолевого процесса клиническая: I, II, III, IV,  неизвестно

(подчеркнуть)

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные     04 - легкие   08 - яичники         12 - множественные

                    и/или плевра                       лимфатич. узлы

05 - головной мозг  09 - брюшина                       00 - неизвестна

02 - кости          06 - кожа     10 - костный мозг

03 - печень         07 - почки    11 - другие органы

08. Метод  подтверждения  диагноза:     морфологический,   эксплоративная

операция,  только    клинический,  лабораторно-инструментальный,   прочий

(подчеркнуть).

09. Дата установления запущенности рака: число________ месяц______ год___

10. Дата появления первых признаков заболевания: месяц_____ год__________

11. Первое  обращение   больного   за   медицинской  помощью  по   поводу

заболевания:

число_______________ месяц____________ год___________ в какую медицинскую

организацию (название, адрес):___________________________________________

12. Дата установления первичного диагноза ЗНО: число_____________________

месяц_______________ год_______________

Медицинская   организация,  где  впервые  был  установлен  диагноз   рака

(название, адрес):_______________________________________________________

13. Указать проходил пациент  онкологический  скрининг / диспансеризацию:

ДА/НЕТ (подчеркнуть).

14. Пациент состоял на учете в группе повышенного онкологического  риска:

ДА/НЕТ (подчеркнуть).

15. Дата взятия на диспансерный учет: число_________ месяц_______ год____

16. Дата   последнего   осмотра  врача-онколога (при его отсутствии иного

врача): число______________ месяц________________ год____________________

17. Специальное противоопухолевое лечение получал:  ДА/НЕТ (подчеркнуть).

Вид лечения:  оперативное,  лучевое,  лекарственное,  иное (подчеркнуть).

18. Симптоматическое  лечение  по  поводу   онкологического   заболевания

получал: ДА/НЕТ (подчеркнуть).

19. Сильнодействующие   обезболивающие,   наркотические     лекарственные

препараты получал: ДА/НЕТ (подчеркнуть), если    "да"   указать   период:

С: число___ месяц________ год_______ По: число____ месяц_______ год______

20. Дата прогрессирование заболевания: число______ месяц______ год_______

Указать симптомы прогрессирования: метастазы, кахексия, анемия,   болевой

синдром (подчеркнуть),

прочие___________________________________________________________________

                         (указать)

21. Дата смерти: число_________ месяц______________ год__________________

Место смерти: дома, в медицинской организации, прочее (подчеркнуть).

22. Проводилось   патологоанатомическое   вскрытие:      ДА/НЕТ   (нужное

подчеркнуть).

Дата проведения вскрытия: число_____________ месяц___________ год________

23. Морфологическая      характеристика     опухоли,   полученная     при

патологоанатомическом вскрытии (вписать)_________________________________

24. Посмертный диагноз (вписать):________________________________________

25. Заключение   по   результатам   разбора   случая летального исхода от

новообразования, в том числе злокачественного:___________________________

26.Дефекты оказания медицинской помощи:__________________________________

27. Меры, направленные на ликвидацию выявленных дефектов:________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись врача, составивш