Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям медицинских работников

Приложение 2
к приказу ДЗПК
от 31.03.2017 N 249-о

                              ___________А.В. Кузьмину___________________

                                (директор департамента здравоохранения

                                           Приморского края)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя. отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                              электронный адрес: ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу    заключить  договор  о  предоставлении  единовременной

компенсационной   выплаты  отдельным  категориям  медицинских  работников

(далее   -  единовременная  компенсационная  выплата)  в  соответствии  с

Федеральным  законом  29.11.2010  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском

страховании    в   Российской  Федерации",  постановлением  Администрации

Приморского  края от 30.03.2017 N 98-па "О единовременных компенсационных

выплатах отдельным категориям медицинских работников в 2017 году".

     2.    Даю    согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в

информационных  системах  департамента  здравоохранения Приморского края,

Территориального    фонда    обязательного    медицинского    страхования

Приморского    края,    Федерального   фонда  обязательного  медицинского

страхования и ГКУ "Приморское казначейство"

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Выдан: __________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Страховое свидетельство    Государственного    пенсионного    страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

Диплом __________________________________________________________________

          (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи, квалификация,

                               специальность)

Наименование медицинского учреждения,    в котором заявитель осуществляет

трудовую деятельность    (в случае  работы    в структурном подразделении

учреждения - наименование структурного подразделения) ___________________

_________________________________________________________________________

 (место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность,

                 дата заключения трудового договора)

Прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. копию трудового договора,  заверенную уполномоченным  лицом учреждения

здравоохранения;

3. копию трудовой   книжки, заверенную    уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

4. копию диплома    об окончании    образовательного   учреждения высшего

профессионального образования, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

5. копию    действующего сертификата    специалиста     или свидетельство

об аккредитации;

6. копию СНИЛСа

7. справка из банка с реквизитами банка и номера счета,  для перечисления

денежных средств, заверенная печатью банка

Дата                                                  подпись

_________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя    проверены. Заявление   с приложением копий

документов на _______ листах приняты "__" _____________, зарегистрированы

под N ___________________ _______________________________________________

                                            (подпись)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)