Приложение N 2. Протокол заседания Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи департамента здравоохранения Приморского края

Приложение N 2
к Правилам направления граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Приморского края
для оказания ВМП, не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования, путем применения
специализированной информационной системы

Протокол N ________
заседания Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи департамента здравоохранения Приморского края

	Комиссия рассмотрела медицинские документы:						Дата ___________
Ф.И.О. (дата рожд.)
Место жительства
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
Конт. телефон
СНИЛС (при наличии)
Стр. полис (серия, N, стр. компания)		серия		номер
Категория льготы в т.ч. инвалидность		I гр., II гр., III гр., ребенок-инвалид, инвалид с детства, не указана
Социальный статус (нужное подчеркнуть)		дошкольник, школьник, студент-аспирант, работающий, неработающий, пенсионер, военнослужащий
Диагноз (основной)
Приняла решение (нужное подчеркнуть)		поставить на учет для оказания ВМП, отказать в поставке на учет для оказания ВМП, направить на дообследование
Код по МКБ-10
Профиль ВМП
Код вида ВМП
Направляющая МО
Принимающая МО