Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Правилам направления граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Приморского края
для оказания ВМП, не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования, путем применения
специализированной информационной системы

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

                         в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся  в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                           (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                      (наименование, номер и серия, кем

_________________________________________________________________________

                            и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания

                                             контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),

наименование    страховой   медицинской    организации,    осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес

                     фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

            (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

     Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае,

если заявление  заполняет законный    представитель гражданина Российской

Федерации.

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  указанным  в  настоящем  заявлении,  согласен  (согласна)

(нужное   подчеркнуть).  Данные,  указанные  в  заявлении,  соответствуют

данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

Принял

_____________________  _________________________  _______________________

 (Ф.И.О. специалиста)   (дата приема заявления)    (подпись специалиста)