Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к приказу
от 1.08.2017/26.07.2017/26.07.2017 N 650-о/96/218-ОД
О летальном случае от гриппа
N п/п |
Субъект Российской Федерации |
ФИО |
Пол |
Возраст |
Наличие беременности (да/нет, неделя) |
Социальное положение |
Место работы / учебы |
Дата заболевания |
Дата обращения |
Диагноз при обращении |
Дата госпитализации |
Место госпитализации |
Диагноз основной |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Наличие сопутствующих заболеваний (какие) |
Наличие прививки против гриппа |
Проведение ИВЛ (да/нет, сколько дней) |
Дата смерти |
Предварительный патологоанатомический диагноз |
Окончательный патологоанатомический диагноз |
Дата и метод исследования в ФВУЗ ЦГиЭ |
Вид материала (прижизненное, секционный мат-л) |
Результаты исследования в ФБУЗ ЦГиЭ |
Дата направления в |
|
НИИ гриппа |
НИИ вирусологии |
|||||||||
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.