Приложение N 3. Анализ проведения пренатальной диагностики ВПР, хромосомного или наследственного орфанного заболевания у плода

Приложение N 3

Анализ
проведения пренатальной диагностики ВПР, хромосомного или наследственного орфанного заболевания у плода

"__________________________" (ЛПУ)

1. Ф.И.О. беременной,

2. дата рождения.

3. Место проживания.

4. Место работы, должность, проф. вредности

5. Заболевания

6. Наследственный анамнез (включая тромбозы инфаркты, инсульты) на женщину и супруга, течение и тератогенные факторы первого триместра у матери анализируемой беременной.

7. Предгравидарная подготовка: препараты фолиевой кислоты, вид, дозировка, контроль, обследования на гормоны щитовидной железы, TORCH...

8. Беременность N, В анамнезе: роды N, течение беременности; м/аборт N,течение беременности (если были замершие, выкидыши, дети с отклонениями, указать причины, консультации генетика, гематолога, эндокринолога и др).

9. Взята на Д учет по беременности (дата) в сроке ___ нед. беременности, вр.

10. Тератогенные факторы во время беременности (включая заболевания, профессиональные аспекты, прием препаратов и т.д.)

11. Обследование на TORCH, гомоцистеин + фолаты, агрегатограмма, гормоны щитовидной железы во время беременности при наличии.

12. Супруг: Ф.И.О. дата рождения, место рождения, должность, тератогенные факторы, заболевания, уровень гомоцистеина, фолатов, щитовидной железы гормонов и др при наличии.

13. Течение беременности, угрожающий самоаборт

14. Прием препаратов

15. Пренатальная диагностика. ДАТА место, ФИО врача УЗД, наличие подготовки, оборудование, исследования СМБ, ИПД

16. Пренатальный консилиум N, дата.

17. Дата и место прерывания беременности (если проведено)

18. Копия протокола патологоанатомического вскрытия

19. Результат исследования хромосомного набора плодного материала + генов фолатного цикла.

20. Предполагаемые причины возникновения отклонения в развитии

21. Мероприятия по устранению дефектов деятельности ЛПУ (если имелись) для предотвращения возникновения повторных случаев

22. Планируемые мероприятия по прегравидарной подготовке

Дата __________________, ФИО _________________________________