Приложение N 4. Форма направления на телемедицинскую консультацию

Приложение N 4
к приказу
от 14 ноября 2017 г. N 983-о

        Форма направления на телемедицинскую консультацию

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) мед. орг.: (_____) _______________________________________

К врачу (специальность)

_________________________________________________________________________

Дата и время консультации (предлагаемые)

_________________________________________________________________________

Пациент (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Дата рождения

_________________________________________________________________________

Место проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полис ________________

номер код территории, код страховой организации

Направлен из

_________________________________________________________________________

Диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель направления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологические методы обследования:

_______________________________________

Ф.И.О. направившего врача

_______________________________________

Контактный телефон ____________________