Приложение N 16. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 16
к Перечню документов, представляемых кандидатами
и избирательными объединениями в Избирательную комиссию
Приморского края при проведении досрочных выборов
Губернатора Приморского края, назначенных
на 9 сентября 2018 года

                    Кандидату на должность Губернатора Приморского края

                    ___________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                Заявление

        о согласии на назначение членом избирательной комиссии

                    с правом совещательного голоса

     В   соответствии  с  частью  21  статьи  32  Избирательного  кодекса

Приморского края, я ____________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  назначение    меня    членом   Избирательной  комиссии

Приморского края с правом совещательного голоса кандидатом  на  должность

Губернатора Приморского края ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

год рождения __________________, основное место работы  или  службы,  род

занятий _________________________________________________________________

(наименование   основного   места   работы    или   службы,    занимаемая

должность _______________________________________________________________

____________________________, (в случае отсутствия основного места работы

или службы - род занятий))

адрес места жительства __________________________, (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города,   иного    населенного   пункта,

                       улицы, номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю  об отсутствии ограничений и запретов, не совместимых со

статусом  члена  избирательной  комиссии  с правом совещательного голоса,

установленных  частью  22  статьи  32  Избирательного кодекса Приморского

края.

________________                       __________________________________

    подпись                                    (инициалы, фамилия)

                                                "____" ________ 20___года