Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 7
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (адрес места нахождения юридического лица)

             (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств, психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений в связи с прекращением с "___" _________ 20__ г.

этой деятельности по адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______ М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.