Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 21 марта 2018 г. N 18/пр/218

                                                                    Форма

Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________

                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В департамент здравоохранения

                                                         Приморского края

                                Заявление

     о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

                         в форме преобразования

* нужное отметить

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании ЮЛ
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию ЮЛ
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о ЮЛ в Единый государственный реестр юридических лиц
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений.

"___" _____________ 20____ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                 (ФИО, подпись)

доверенность от ______________ N ______ М.П.

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.