Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 27 декабря 2018 г. N 18/пр/1258 "Об организации в медицинских организациях, не имеющих своих патологоанатомических отделений, морфологических исследований аутопсийоного, биопсийного и операционного материала" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала
Приложение N 5. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала
Приложение N 5
к приказу ДЗПК
от 27.12.2018 г. N 18/пр/1258
Код формы по
Наименование медицинской организации ОКУД
Код учреждения по
____________________________________ ОКПО _______________________
Медицинская документация
Адрес ______________________________ Учетная форма N 014-1/у
ПРОТОКОЛ
ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО
(ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ____________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
_________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Полис ОМС ___________________ 6. СНИЛС _______________________________
7. Место регистрации: ___________________________________________________
_________________________________ тел. __________________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________ 10. Код по МКБ* _______________________
11. Дата забора материала по данным
направления _____________ время _______________
12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
______________ загрязнен ______________ (да/нет)
13. Дата поступления биопсийного (операционного)
материала: дата ______________________, время ___________________________
14. Отметка о сохранности упаковки
_________________________________________________________________________
15. Дата регистрации биопсийного (операционного)
материала: дата ______________________, время ___________________________
16. Регистрационный номер _______________________________________________
17. Медицинские 18. Категория сложности (1 - 5)
услуги: код ___, количество ___ ______________________________
код ___, количество ___
код ___, количество ___
19. Вырезка 20. В проводку
проводилась: дата ___ время ___ взято: ____________________ объектов
21. Назначенные окраски (реакции, определения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Макроскопическое описание:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Микроскопическое описание:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
форма N 014-1/у
24. Заключение: 25. Код по МКБ _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26. Комментарии к заключению и рекомендации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:
Врач-патологоанатом ______________________ ________________________
(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)
Врач-специалист,
осуществляющий
консультирование ______________________ ________________________
(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)
28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического
исследования: "__" ______ 20_ г.
______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (далее - МКБ).