Приложение 4. Заявление о выдаче карты муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение 4
к Порядку выдачи, переоформления и
прекращения действия свидетельства
об осуществлении перевозок по
маршруту регулярных перевозок и
карты маршрута регулярных
перевозок в границах Артемовского
городского округа

                                                    Начальнику управления

                                       жизнеобеспечения и благоустройства

                                               администрации Артемовского

                                                        городского округа

                                        _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче карты муниципального маршрута регулярных перевозок

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (должность представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

        (адрес индивидуального предпринимателя/юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

              /---------------------------------------------------------\

           ИНН|    |    |   |    |   |    |   |    |   |    |     |     |

              \---------------------------------------------------------/

     Прошу выдать карты муниципального маршрута регулярных перевозок

     Регистрационный номер маршрута: ______  Порядковый  номер  маршрута:

____________________________

     Наименование маршрута: ______________________________________

     Максимальное   количество   транспортных   средств,    обслуживающих

указанный маршрут: _____________________

     Дата подачи заявления:

"____" _______________ 20___ г. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     М.П.