Приложение 5. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

Приложение 5
к Порядку выдачи, переоформления и
прекращения действия свидетельства
об осуществлении перевозок по
маршруту регулярных перевозок и
карты маршрута регулярных
перевозок в границах Артемовского
городского округа

                                                    Начальнику управления

                                       жизнеобеспечения и благоустройства

                                               администрации Артемовского

                                                        городского округа

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (должность представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (адрес индивидуального предпринимателя/юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

              /---------------------------------------------------------\

           ИНН|    |    |   |    |   |    |   |    |   |    |     |     |

              \---------------------------------------------------------/

     Регистрационный номер маршрута: ______ Порядковый номер маршрута:___

_______________________

     Наименование      маршрута:_________________________________________

     Прошу переоформить карту маршрута серия  _________  N  _____________

регулярных перевозок на транспортное средство по муниципальному  маршруту

регулярных перевозок в связи с:

     1) увеличением срока действия карты маршрута:

     с "____" __________20___ г. по "____" ________20___ г.

     Максимальное   количество   транспортных   средств,    обслуживающих

указанный маршрут: _______________________________

     2) изменением класса или характеристик транспортного средства

Серия и номер карты маршрута	Регистраци- онный и порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Марка/мо- дель транспорт- ного средства, осуществля- ющего перевозки по маршруту	Класс экологической безопасности транспортного средства, осуществляюще- го перевозки по маршруту	Вид и класс транспорт- ного средства	Максималь- ное количество транспорт- ных средств данного класса

     3)  реорганизацией  юридического  лица   в   форме   преобразования,

изменением его наименования, адреса местонахождения, а  также  изменением

места жительства индивидуального предпринимателя:

Серия и номер карты маршрута	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

     Дата подачи заявления:

"____" _______________ 20___ г. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     М.П.