Приложение 2. Информированное добровольное согласие на передачу медицинской информации о состоянии здоровья донора (перенесенные заболевания за прошедшее полугодие)

Приложение 2

Информированное добровольное согласие на передачу медицинской  информации

о  состоянии  здоровья  донора  (перенесенные  заболевания  за  прошедшее

полугодие)

Я "донор", ______________________________________________________________

    "_____" __________________ _______ г. р., проживающий по адресу _____

_________________________________________________________________________

    Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ___________

номер _______________________________________ выдан _____________________

В соответствии  п. 5 ч. З ст. 19 Федеральному  закону  РФ  от  21.11.2011

N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

предоставляю  право   передавать  информацию   медицинской   организации,

оказывающей  первичную медико-санитарную  помощь  в амбулаторных  условия

о фактах  обращения меня за медицинской помощью с указанием  перенесенных

за прошедшее полугодие заболеваний по запросу государственного бюджетного

учреждения здравоохранения "Краевая станция переливания крови"

Настоящее согласие дано мной ______________________ 2019 го